Comentarios en psicofarmacología: Milnacipran

Nombre del fármaco: Milnacipran.

Mecanismo de acción: antidepresivo de efecto dual con inhibición equipotente de serotonina y norepinefrina. Acción indirecta sobre niveles de dopamina en cortex frontal y antagonismo no competitivo a dosis altas sobre receptor de NMDA (efecto clinico en cuadros dolorosos).

Características farmacocológicas destacables: este medicamento destaca por la linealidad entre dosis y niveles plasmáticos alcanzados, así como entre dosis administrada y efecto clinico observado en cohortes de pacientes depresivos de gravedad moderada a severa. Destaca además y en comparación a venlafaxina por su mayor facilidad de titulación, siendo esta más lenta que para duloxetina y requiriendo de dos dosis al dia. Destaca por sobre duloxetina por la menor ocurrencia de síntomatología asociada a retiro súbito (mareos, nauseas y “calambres” tipo fenómeno de L´Hermitte). Su vida media es de 8 horas. Además, existen estudios de excelente metodología que demuestran para milnacipran una efectividad similar a la de clomipramina en dosis plenas.  Estudios Japoneses y europeos han demostrado suficientemente que este fármaco no inhibe los citocromos P450 en ninguna de sus formas, por lo que resulta especialmente benigno en su utilización conjunta con múltipes otros fármacos. La molécula es excretada mayoritariamente en su forma pura por via renal y la isoenzima 3A4 convierte una pequeña fracción (20% aproximadamente) a un metabolito inactivo conocido como N-Desmetil-Milnacipran.

Utilidad clínica (perfil del paciente que más se beneficia): se trata de un antidepresivo de especial utilidad en depresiones moderadas a severas que pudieran requerir de un fármaco con perfil activante y un buen manejo del dolor. Especialmente beneficioso en depresiones con perfil atípico. Útil en pacientes con múltiples fármacos asociados (baja interacción farmacológica), con casi nula incidencia en su peso e IMC y donde se requiera mantener relativamente acotados los eventuales efectos adversos en la esfera sexual. Junto a desvenlafaxina es una excelente opción en pacientes con cancer de mama y uso de tamoxifeno; esto con el objeto de no interferir la activación de este último fármaco e incidiendo así negativamente en mantener la remisión de cánceres hormono dependientes (con receptores de estrógenos positivos).

Síntomas blanco con potenciales beneficios: astenia, hipersomnia, hiperfagia, retardo psicomotor y dolor.

Modo de uso: titular la primera semana con 25mg en dos tomas, idealmente por la mañana y la segunda entre 14 y 16 hrs. La segunda semana escalar a la dosis de 50mg dos veces al dia. En pacientes añosos es possible titular en el doble de tiempo o incluso, y dependiendo de su estado general, utilizar dosis menores. En este sentido, la dosis de 25mg dos veces por día tiene un demostrado efecto antidepresivo. Recordar que en caso de no respuesta es posible elevar la dosis por sobre 50mg dos veces al día, existiendo evidencia en pacientes graves de que dosis de 150mg al dia y 200mg al dia son mejores que la dosis estándar de 100mg al dia (linealidad en respuesta ya mencionada). La dosis máxima recomendada son 200mg al día.

Presentaciones disponibles: cápsulas de 25mg y 50mg

Precauciones: se trata de un fármaco con buen perfil de seguridad. La titulación rápida o el inicio de su uso pueden generar sensación de boca seca y a veces constipación. Un porcentaje de los pacientes puede presentar retención urinaria especialmente adultos mayores. Dosis nocturnas pueden promover insomnio dado su perfil activante. Ocasional aumento de las cifras de presión arterial. Si bien es habitualmente activante, un porcentaje bajo de los pacientes puede experimentar sedación. Precaución en su utilización en pacientes ansiosos, angustiados o con crisis de panico, no es de elección en estos casos pues podría aumentar dichos síntomas.

Literatura sugerida:

-Japanese experience with milnacipran, the first serotonin and norepinephrine reuptake inhibitor in Japan. Neuropsychiatric disease and treatment (2007):3(1):41-58.

-Response rate obtained using Milnacipran depending on the severity of depression in the treatment of major depressive patients. Clin Neuropharmacol (2006); 29:6-9.

-Stahl´s prescriber guide pp. 381-386.