Clinical decision making in the treatment of mixed states

El trabajo de este mes se titula “Clinical decision making in the treatment of mixed states” (The World Journal of Biological Psychiatry, 2014).

Se trata de una revisión sistemática de la literatura referente a la eficacia de distintas aproximaciones terapéuticas para el abordaje de fases mixtas, tanto en su presentación aguda como en la profilaxis de recaída. En el estudio se ha incluido información de 133 artículos y 18 guías clínicas, comparándose los datos existentes en los primeros con las recomendaciones existentes en dichas guías. 

Un elemento conceptual común llama la atención de los autores y es que la mayoría de los estudios se han realizados en episodios maníacos con rasgos de mixtura, existiendo escasez de datos para mixturas con predominio de síntomas depresivos. Tras revisar los datos de los artículos seleccionados, es posible extraer dos conclusiones generales respecto de las sugerencias de las guías clínicas: 1) algunas de las sugerencias indicadas en guías clínicas poseen escasa evidencia en reportes randomizados-controlados y 2) algunos fármacos de reciente aparición se encuentran sub-representados en las sugerencias de las guías clínicas disponibles en la actualidad (es el caso de asepapina o paliperidona).

El resumen de resultados general indica que la mejor evidencia de tratamiento de una fase mixta (aguda) en monoterapia lo tiene: ácido valproico, carbamazepina en presentación de liberación prolongada, olanzapina, asenapina, paliperidona y aripiprazol. En caso de abordarse con una combinación de medicamentos, la mejor evidencia la tiene olanzapina con ácido valproico y olanzapina con litio. 

Por otra parte, la mejor evidencia para mantención o profilaxis de recaída en monoterapia la tienen: olanzapina, ácido valproico y quetiapina y para las estrategias de combinación, quetiapina más litio o quetiapina más ácido valproico. 

La combinación de lamotrigina con aripiprazol se demuestra especialmente beneficiosa en prevención de recaída en polo depresivo y es superior para este fin al comparársele con lamotrigina en monoterapia. Las principales diferencias entre la evidencia de estudios aislados metodológicamente adecuados y las propuestas de las guías clínicas disponibles son: 1) no existe suficiente evidencia en estudios randomizados-controlados para sugerir el uso de lamotrigina en monoterapia en mantención de pacientes con fases mixtas y polaridad predominantemente depresiva y 2) no existe evidencia para el uso de risperidona ni en mixtura aguda ni en prevención de recaída. Se hace especial énfasis en la necesidad de continuar acumulando datos en estudios prospectivos, randomizados y controlados respecto de la respuesta clínica en episodios mixtos agudos como en la prevención de recaídas.