An integrated approach to the diagnosis and treatment of anxiety within the practice of cardiology

Este artículo resultará especialmente interesante para quienes se desempeñen en psiquiatría de enlace, como también para especialistas en cardiología. El trabajo es una revisión relativa al tema del diagnóstico y tratamiento de la ansiedad en la práctica cardiológica (An integrated approach to the diagnosis and  treatment of anxiety within the practice of cardiology. David Janeway. Cardiology in Review 2009;17:36-43).

Inicialmente, se realiza una breve introducción respecto de la comorbilidad entre enfermedad coronaria y estados de ansiedad, destacando la necesidad de avanzar en la investigación con el objeto de lograr distinguir con mayor nitidez la relevancia de los estados ansiosos respecto de la probabilidad de desarrollar y/o agravar una enfermedad coronaria. Se fundamenta etiológicamente esta idea en una condición actualmente identificada como “hiper-alerta” y derivada históricamente de conceptos como “respuesta de ataque o huida” (Cannon, 1932) o “reacción general de alarma” (Selye, 1956). De acuerdo a ésta, existiría un patrón de alerta continuo asociado a su correlato autonómico simpático (aumento de frecuencia cardíaca, presión arterial, frecuencia respiratoria, tensión muscular y metabolismo basal), en lo que se conoce como la “hipótesis de reactividad cardiovascular”, que es el modelo teórico actualmente más reconocido para asociar etiológicamente ansiedad e hiperalerta a enfermedad coronaria.

Desde un punto de vista práctico, me parece interesante destacar la tabla 2, donde se muestra una escala para el “screening” del estrés psicosocial, la cual está diseñada, especialmente, para el uso ambulatorio en cardiología y consta de sólo 5 preguntas y es de auto-reporte. Esta escala, denominada STOP-D (Screening Tool for Psychiatric Distress), se correlaciona fuertemente con otras escalas de uso habitual en el diagnóstico de ansiedad, depresión, estrés, irritabilidad y pobre apoyo social. Ayudará, entonces, al especialista en cardiología a orientarse de un modo simple, preciso y costo-efectivo en los pasos a seguir desde el punto de vista terapéutico, así como en el mejor momento para considerar una derivación a psiquiatría. Resultará también de interés la tabla 3, donde se señalan las aprobaciones de la FDA para los fármacos Inhibidores Selectivos de Recaptura de Serotonina (ISRS) así como de los Inhibidores de Recaptura de Serotonina y Norepinefrina (ISRSNE) en las distintas patologías psiquiátricas de frecuente aparición en la consulta ambulatoria. Esto, hasta el año de publicación de esta revisión.

Se recomienda así, la utilidad central de dos grupos de fármacos en la ansiedad del paciente cardiológico: 1) ISRS (sertralina, fluoxetina, citalopram, escitalopram, paroxetina y fluvoxamina) y 2) benzodiazepinas. A modo personal, quisiera complementar esta información añadiendo que: sertralina y escitalopram son probablemente los de mejor rendimiento en cardiología, en general, se utilizan dosis bajas de ISRS en el manejo de la ansiedad, que fluoxetina no parece una buena opción al ser de un perfil más “activante” pudiendo precipitar crisis de angustia, que la serotonina plaquetaria tiene un rol en la formación de trombos y sus niveles intraplaquetarios son reducidos por estos fármacos (razón por la cual podrían tener una acción indirecta en la prevención de trombos, pero también asociarse a mayor riesgo de sangramiento post procedimientos, aún con INR normales). Respecto del uso de benzodiazepinas, se aconseja indicarlas durante las primeras 2 semanas, mientras se titula la dosis del ISRS que se haya elegido. Este plazo para la utilización de benzodiazepinas no debe, necesariamente, ser tan estricto, especialmente, en pacientes con ansiedad severa. Finalmente, se destaca el rol benéfico de la utilización de técnicas cognitivo-conductuales o de manejo de estrés como medidas únicas en casos leves o en asociación a la estrategia psicofarmacológica en casos moderados a severos.